一直以来，药品说明书就是个大问题。药品说明书，这张在药盒里常常被忽视的薄纸片，本应是医生和病人的好帮手。但一位医生甚至严厉地指出，“如果用最严格的标准来看，目前中国绝大部分药品说明书都不合格。”处方药有大夫帮忙做判断，非处方药只能由病人自己判断，说明书写得清楚非常重要，这一点毫无疑问对于大多数人来说，这种“不合格”相当直观。一个购买过不同品牌止咳糖浆的人发现，自己不得不一次又一次地揣摩，口服15毫克“究竟是该喝上一大口，还是一小口”？另一个打算服用“石斛夜光丸”的病人也很难弄明白，说明书上标注的“每次服用6克”意味着几粒药丸。没办法，他只好倒出一整瓶药，数出药丸数190粒。根据药瓶上标明“每瓶装36克”，他又像个小学生做运算题那样，得出每克约为5.3粒，才知道这个“6克”约为32粒药丸。这种令人啼笑皆非的尴尬，本来可以避免。根据国家食品药品监督管理局2006年发布的《药品说明书和标签管理规定》，药品说明书和标签的文字表述应当“科学、规范、准确”。其中非处方药说明书还应当使用容易理解的文字表述，以便患者自行判断、选择和使用。“处方药有大夫帮忙做判断，非处方药只能由病人自己判断，说明书写得清楚非常重要，这一点毫无疑问。”华星药品研究所负责人姜竹泉说。随着在药店选购非处方药的人越来越多，药品说明书的重要性日益凸显。2009年的一项统计数据显示，中国的非处方药市场已经达到约560亿元的规模。同一年，卫生部发布的《第四次国家卫生服务调查主要结果》表明，调查地区“未就诊比例为38.2%”，其中“70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行治疗”。然而，原本应该成为人们帮手的药品说明书，有时候也会变为凶手。3年前，一个名叫朱骁的年轻人从17楼的家里一跃而下，自杀身亡。一张药品说明书暴露了隐约的真相。朱骁曾经长期服用一种治疗青春痘的药物。说明书上清楚地写道：“该药可引发抑郁、幻听、自杀”。在朱骁长期服用的中国药盒里，人们所能找到有关精神影响的内容只有6个字，“精神症状，抑郁”。已经没有人能说清，如果这个年轻人早些看到详细版本的说明书，是否就不会连续服药，或是在出现抑郁症状后去寻求医生帮助，也不至于走上另一条道路。无论如何，父母心中那个“阳光开朗的孩子”再也回不来了。现在的药品且不说它的效果，就是说明书上跟实际产生的副作用不吻合的地方，就会让我们吃不了兜着走早在上个世纪90年代初，姜竹泉就发现了进口药与国产药说明书之间的巨大差距。这个自称“中规中矩搞科研的人”，直到今天还记得，当时他在一家德国药厂发现了一种治疗心血管疾病的药物，说明书长达十几页，“详细到有很多大家都认为可以忽略的内容，甚至几十年前的一个病人，因为吃这种药而导致了一种怪病，也被认认真真地记录在册”。学者刘瑜生活在美国时，也曾经被电视中的药品广告吓了一跳。那些广告除了宣传药品功效外，都有长长一段话，交代这个药品的副作用和风险。比如，一种解决关节炎痛苦的药品就可能引发“头晕、拉肚子、增加心脏病的概率”。她不由得想到，这样做广告，谁敢买啊？不良反应、禁忌和注意事项，本应是药品说明书的重要内容。可是在中国，这些内容有时模糊不清，有时张冠李戴，有时甚至以“尚不明确”一笔带过。“我不明白，不良反应尚不明确的药是怎样上市的。”高益民气愤地说。这或许和中国人的思维习惯有关。一个药厂人员透露说，他曾经代理过一款进口药。起初说明书上写得非常详尽，甚至标明“可能导致癌症”，可是销量一直很差。后来，药厂把说明书上这些“可怕的东西”删掉，销量直线上升。“其实，对一个药物的毒副作用了解越清楚，说明这药越成熟可控。但中国人不信这个。”这个药厂人员不由得感叹。另一方面，地方药监局的一位官员指出，中国药品消费者的维权意识也并不强。又一个发生在美国的例子可以作为对比。世界知名的默克医药公司在1999年研制出了一种名为vioxx的类风湿病止痛药。到了2003年，这种药的销售总额已经达到25亿美元。可是，人们渐渐发现，这种药使心脏病的发病率提高两倍，而默克公司在初期广告中没有做出任何声明。默克公司的苦日子来临了。2007年，一个普通的邮局工人与这家财力雄厚的公司对簿公堂，最终获得了2000万美元的赔偿。同一年冬天，默克公司宣布同意用48.5亿美元庭外和解vioxx诉讼，以解决自己面临的27000起诉讼。但在中国，这样“较真”的病人并不多。很多病人也没有将自己在用药后产生的异常状况与药品联系在一起。那位药监局的官员发现，“有的人发生了副作用，还不知道是吃药带来的问题。”一组惊人的数字出现在药品说明书的背后。今年年初，根据中华医学会行为医学分会主任委员杨志寅的研究，中国每年5000多万住院病人中，约有250万人因药物不良反应入院。每年死于药物不良反应的人数更高达20万人。上海交通大学医学院医师沈南平曾忧心忡忡地向媒体表示，“现在的药品且不说它的效果，就是说明书上跟实际产生的副作用不吻合的地方，就会让我们吃不了兜着走。”这个医生甚至发现，药盒里的说明书已经简单到，“连护士在注射的时候，都不知道它可能带来的毒副作用是什么”。中外药品说明书之间的差距，或许就是中外医药体系差距的缩影药品说明书上存在的问题早已被人发现。上世纪90年代，高益民参与撰写了《中华人民共和国药典》的“功能与主治”部分。这是一部记载药品标准、规格的法典，所有的药品说明书都要在药典的指导下完成。这位医生清楚地记得，当时在这本法典上，“薄荷”被写成了“卜荷”。可在那时，“有错别字都不算错误”。经过了解，高益民得知，最初的《药典》都是由各地的老药工编写。“老药工就是采购、分类、物流、给药分等次的人。”高教授解释，“把四川买来的黄连，运到北京来卖，就是老药工干的事。”据老高说，最初的新药审评，归卫生部药政处管理，在药政处成立之前，处于无序混乱状态。《药典》直到第七版时，才真正引入专家意见。不仅如此，在中国10年前还没有不良反应的概念，20年前甚至还没有药监部门。高益民还记得，一次参与美国食品药物管理局(fda)药品注册处处长的讲座，这名官员给出了令在场医生十分震惊的两个数字，“新药上市后要在3年内拿出3000个病例，药品说明书上要及时更新不良反应”。事实上，直到2001年我国才建立了国家药品不良反应通报制度，“及时准确地发布已批准生产销售药品在使用中发现、发生新的、严重的不良反应的相关信息”，以“保证公众用药安全，减少药害事故的重复发生，促进临床合理用药的有效手段”。另一方面，这个体系在一些发达国家已经运行了几十年。在这个体系中，医生收集病人的不良反应，并向有关部门报告。在fda的药物网页上，“报告产品问题”被列在一个相当显著的位置，他们甚至专门开通了两个全年无休的人工接听号码，用以记录所有“紧急情况”。北京的一位医生则想起，从近两年开始，发现病人用药后的不良反应并记录在册，才成为大多数医生工作的一部分。但一位不愿透露姓名的资深医疗媒体人士说，“通报并没有强制性的作用，这中间存在着断裂”。毫无疑问，药品说明书早已受到重视。2000年，国家药监局发布有关药品说明书的暂行规定。在2006年发布了正式规定后不久，药监局又印发了对于规定中有关问题进行解释的通知。但没有人能说得清，人们何时才能看到真正准确、详实、晓畅的药品说明书，正如一名业内人士所说，“中外药品说明书之间的差距，或许就是中外医药体系差距的缩影”。

1、含汞药物与肢端疼痛病 国外用汞和汞化合物作为药物已经有1000多年的历史，阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为婴儿的轻泻剂和驱虫剂。 1890年以后，首先在英国，然后在其他国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落的临床症状和体征。经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。1939～1948年间仅在英格兰和威尔士地区，死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是在3岁以下。 2、磺胺酏剂与肾功能衰竭 磺胺类药于20世纪30年代问世。1937年秋天，美国一家公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应南方的几个州，用于治疗感染性疾病。当年9至10月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的的病人大量增加。经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。尸检表明死者肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾脏损害所致。

最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。一、 “梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。发现问题药品，立即追查来源和流向。“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。(二）处理结果：据报道，株洲市“梅花K”中毒人数共达128人，至 2001年9月17日，还有50多人仍未出院。2003年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂（前身“广西半宙”）赔偿原告陈桂兰、沈智芳等58人共282万元，其中仍呈植物人状态的沈智芳获赔160万元。58名受害人在签收调解书的同时就拿到了被告支付的赔偿金。9月１８日，广西壮族自治区灵山县法院作出一审判决：广西金健制药厂因犯生产、销*药罪，判处罚金14万元。7名被告人均构成生产、销*药罪。程书群被判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币10万元；原“广西半宙”厂长卢智、副厂长方党礼等6人也分别被判刑并各处罚金。（三）评论与思考：这起曾被称作“中国假药第一案”的“梅花K”事件，实际上仅暴露出制药企业制假*的冰山一角。在当时，违规投料生产、虚假广告促销的行为是司空见惯。只是药监部门尚未经历以后“齐二药”等事件的“磨难”和“洗礼”，对违法企业下手显得心慈手软。而公众和媒体对药品安全尚未完全“觉醒”，对药监这个国家“衙门”尚存三分敬畏，因此，2001年，药监本应遭遇的暴风骤雨被推迟了若干年。事件危害指数：★★★★；处理结果满意度指数：★★★★；社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★★ 二、关木通事件（一）事件简介：关木通事件，或称龙胆泻肝丸事件，也称马兜铃酸肾病事件，在世纪交替的前后几年，曾因其广泛的药物不良反应而震惊国人。多少人为之重病缠身，多少人为之倾家荡产，甚至，在绝望中等待毙命------。马兜铃酸肾病*件首次被公开披露是在1993年的比利时。当地一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调查，发现大约 10 0 0 0名服该药的妇女中至少有 110人罹患了晚期肾衰竭，其中 6 6人进行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症；1999年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。这两起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中成药进行强烈抵制。欧美媒体曾将这种情况渲染为“中草药肾病”；因广防己、关木通等中药含有共同的致病成分马兜铃酸，后来国际上将此类情况改称为“马兜铃酸肾病”。国内的马兜铃酸肾病与中药关木通有着千丝万缕的关系。关木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，曾是临床广泛使用的中成药龙胆泻肝丸的主要药味。但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。因为三者紧密的关联，所以尽管事件名称叫法不一，所指几乎相同。龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在中国悄悄地、快速地蔓延。国人并非没有注意到关木通的肾毒害作用，只是诸多研究、报道、文献和报告都没有引起当局的重视。可以肯定，2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性，人们没有把事件系统的联系在一起思考。2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者！许多人发现，自己缠绵不愈的肾病（肾损害甚至肾衰竭、尿毒症），竟然是因为平时“上火”、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸所致。部分患者与疾病抗争、在身体和家产俱败的境况下，走上艰难的诉讼之路。据报道，仅北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）。（二）危害后果：马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计，我原来估算应在数以万计。最近看到新华社原来的报道：全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数约10万人。（三）评论与思考：1、1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换，虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也难辞其咎。药品质量人命关天，怎奈如此轻率！更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。2、关木通事件至少凸现2003年国家局几大制度的缺陷。一是不良反应监测和报告制度。北京中日友好医院肾内科自1998年10月起收治的马兜铃酸肾病病人达100多例，北京东直门医院从2001年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的患者达40多名，北京协和医院、北京朝阳医院等亦多次有此类病例报告。但事发后国家局回应说国家不良反应监测中心只收到15例因此药导致的不良反应报告。耐人寻味的是，2000年至2002年期间，北京市药物不良反应监测中心就收到了龙胆泻肝丸及含关木通在内的药物不良反应80多例。2004年3月，卫生部、国家局修订出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》，不良反应工作近年似乎得到前所未有的重视。但是，近观报告的案例，相当部分是为了充大指标、完成任务，只要数量不讲质量。粗制滥造甚至编造的报告案例，甚至比没有更恶劣。当前的药品不良反应在制度设计上还存在较多亟待解决的问题，这严重阻碍了药品再评价工作的高质进展。二是应急反应能力。对国际上的严重不良事件已经无动于衷，国门内的事件也能麻木不仁吗？关木通事件被公开曝光后，国家局并没有立即控制、召回含关木通的中药制剂，只是在《关于取消关木通药用标准的通知》中要求该类制剂“必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用；不宜长期使用，并定期复查肾功能。”是国家局对事态的严重性估料不足吗？还是担心怕召回行动挑起更大的事端，局面失控或是担心伤及某些企业的利益？对重大药害事件的严重不敏感，应急反应能力令人担忧。三是药品的召回制度。当时《药品召回管理办法》（国家食品药品监管局29号令）尚未出台，国家局也没有采取召回行动。我只希望，在最近的几年内，国内会出现几次较大规模的药品召回行动，有召回才是正常的现象。不过不希望这些召回都是在发生重大药害事件之后实施，如果这样，真枉出台了29号令。3、业内经常说，中国正处于矛盾凸现期和风险高发期，所以药害事件这么频繁。药害事件肯定还要发生，苦的是无辜的老百姓。中国什么时候能够象某些先进的国家一样，建立药物损害赔偿制度呢？事件危害指数：★★★★★；处理结果满意度指数：★★★；社会影响力指数：★★★★ ；教育指数：★★★★★（注：2003年初正处于“沸点”状态的“非典”很大程度上转移了民众的眼球，所以关木通事件的社会影响力被大大削弱了。）三、奥美定事件（一）事件简介： 1997年12月，经原国家医药管理局批准，中国富华公司将乌克兰生产的聚丙烯酰胺水凝胶引进中国销售，商品名称“英捷尔法勒”，被作为植入人体的软组织填充材料，广泛用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。1998年9月，乌克兰方面与中国富华终止合同，将“英捷尔法勒”进口总经销权交给吉林敖东公司。早在此之前，中国富华的投资方——香港富华国际集团成立吉林富华医用高分子材料有限公司（以下简称“吉林富华”）。1999年5月17日，“吉林富华”自主研发的新产品“奥美定”（其主要成分也是聚丙烯酰胺水凝胶），获国家药监局批准，进入临床试用。2000年12月，奥美定正式取得国家局《医疗器械注册证》。此后几年，“吉林敖东”代理的“英捷尔法勒”和“吉林富华”生产的“奥美定”两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。2003年11月，“英捷尔法勒”批文到期，国家局停止进口“英捷尔法勒”。从此，“吉林富华”的“奥美定”作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝胶产品，在中国市场独步天下。数年间“吉林富华”注射隆胸的广告在中国遍地开花。由于见效快、创伤小、材料可塑性强的特点，奥美定产品很快被广大“求美者”接受。尽管当时每例的注射费用高达数万元（大部分手术在美容机构实施），但还是有许多女士趋之若鹜。根据材料厂商提供的数字，保守估计国内超过30万的人接受了聚丙烯酰胺水凝胶注射。但这种无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，从而导致各种病变，甚至在重力作用下游走全身。国家药品不良反应监测中心数据显示，2002年到2005年11月，他们共收到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件报告183份，其中隆乳161例。不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等。但不良事件的实际数字远远不止这些。2006年4月国家局下属评价中心的《凝胶安全评价报告》显示，在2002年至2006年2月底，国内学术期刊上公开发表的48篇研究文献表明，接受注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸的11360人中，有880例引起了并发症，发生率为7.75%。按此比例，30万注射者中仅并发症患者至少有两万多人。众多受害者感觉生不如死，几年来对奥美定产品的投诉和维权此起彼伏。部分患者通过再次手术取出填充材料，但是，聚丙烯酰胺水凝胶注入人体后，好比是“掉到沙里的豆腐”，极其困难将“沙粒”完全从“豆腐”里取干净。而更令人担心的问题是，聚丙烯酰胺水凝胶在体内存在降解的可能，一旦降解成单体丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、致癌性等毒害，世界卫生组织已将这种物质列为可疑致癌物之一。（二）处理结果：2006年4月30日，国家局决定，撤销“吉林富华”聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证，并从即日起全面停止其生产、销售和使用。“吉林富华”一纸诉状将国家局告至法庭，要求其撤销“不合法”的处理决定。9月26日，北京市第一中级人民法院开庭审理此案；10月30日，宣判“吉林富华”败诉。（三）评价与思考：奥美定事件的发生与当时国家局一位实权派人物有着密切关系，那就是前医疗器械司司长郝和平。郝当时在医疗器械的审批上有一手遮天之势。2000年1月16日，中国政法大学教师、中国卫生法学会理事卓小勤把一封题为《关于国家药监局医疗器械司个别领导违法行政及包庇、支持和怂恿吉林富华公司违法活动的举报》信件上交到了中央纪律检查委员会，揭露“吉林富华”和郝和平在“奥美定”里头的内幕。在郝的垂顾和庇护下，奥美定产品一路绿灯，逢凶化吉。可惜该举报信未引起中纪委的重视（至少没有实质动作）。直至2004年，由于成都血袋事件才将郝的“龌龊”告白于阳光下。2006年11月，北京市第一中级人民法院作出一审判决，以受贿罪和非法持有枪支罪判处郝和平有期徒刑15年。郝和平是幸运的，他比小鱼和文庄幸运。他早些时间“落马”，因此未被套上“渎职”或者“玩忽职守”的罪名。如果放在小鱼、文庄的背景下接受审讯，他有那么“爽”吗？值得一提的是，至2004年12月28日，奥美定所获批文已到期。二次批准一事本有些波折，在历经几次专家论证之后，于2005年5月左右再次获批。又一年，国家局“反悔”，于是“吉林富华”反目成仇，两者的“蜜月”生活终于彻底告结。事件危害指数：★★★★★；处理结果满意度指数：★★★；社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★ 四、亮菌甲素注射液事件（一）事件简介：2006年4月22日、23日，广州中山三院传染科二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有限公司（以下简称齐二药）生产的“亮菌甲素注射液”上，这是病人们当天唯一都使用过的一种药品。5月2日，院方基本认定这起事件确实是亮菌甲素注射液引起的。报告、查封、调查、检验。国家食品药品监管局、国家药品不良反应监测中心、黑龙江省局、广东省局、广东省药检所等单位迅速投入战斗。5月4日，广东省药检所的检验结果显示：按国家药品标准检验，该疑问产品符合规定。但在与云南大理药业有限公司生产的亮菌甲素注射液作对比的实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液的紫外光谱在235nm处多出一个吸收峰；在急性毒性预实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液毒性明显高于大理药业生产的产品。经液质联用、气相和红外等仪器检测和反复验证，确证齐二药的亮菌甲素注射液含有高达30%的二甘醇。二甘醇在体内会被氧化成草酸而引起肾损害，导致病人肾功能急性衰竭。正常药品不应含有该成分，高浓度的二甘醇为何出现在齐二药的亮菌甲素注射液里呢？经调查，生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件，以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，于2005年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验室主任陈桂芬等人严重违反操作规程，未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检验样品相对密度与标准严重不符的情况下，将其改为正常值，签发合格证。致使假冒辅料投入生产，制造出毒药“亮菌甲素注射液”并投入市场，最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。（二）处理结果：黑龙江省食品药品监管局以生产销*药行为，依据《药品管理法》第74条规定吊销齐二药《药品生产许可证》；齐二药法定代表人向东、不法商人王桂平等10人移交司法机关处理；齐齐哈尔市副市长任仕杰、黑龙江省药监局副局长陈淑兰等11人受党纪政纪处分。６月３日，江苏泰州市中级人民法院（二审）以危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处王桂平无期徒刑，剥夺政治权利终身。2008年6月26日，广州市天河区人民法院对“齐二药”民事索赔系列案作出一审宣判,11原告共获赔3508247.46万元。（三）评论与思考：我的大学老师曾跟我们说起这句名言：“死者是生者的老师”。1937年举世瞩目的美国“磺胺酏”事件，以死亡107人的代价，推进了美国的立法进程。“磺胺酏”事件的罪魁祸首正是溶剂二甘醇。谁也不曾想到，70年后的中国，又度发生用药的二甘醇中毒事件。如果广东省药检所没有极其敏感地关注到两个事件病症表现的极度吻合性，根据国家药品标准检验合格的亮菌甲素注射液，从茫茫的物质海洋中捕捉到“二甘醇”这个致命元凶，那是何其难焉！广东省药检所仅用了5天时间，成功地“揪出”事件的症结所在，功劳不谓不大！“磺胺酏”事件在齐二药事件调查中发挥了积极的借鉴作用。齐二药同时使用假冒丙二醇生产的还有葛根素注射液等其他4种药品。如果广州中山三院没有及时、准确地反应，这后果可能更加不堪设想。齐二药事件让药监系统倍受指责：为什么2003年通过国家GMP认证的企业，在管理上还存在弥天漏洞？GMP认证是科学的国际通行的做法，为什么在中国就如此经不起检验？我们的问题到底出在哪里？药监局在该事件中应承担责任，这是不可推卸的；但如果让社会发展阶段矛盾的缩影全让药监局背负，它是不堪承受的。齐齐哈尔市副市长、黑龙江省药监局副局长等11人，可能根本没有预料这“飞来横祸”。也许，药政管理长期沉积下来的逅病，让某几个人去背负有失公平，但与死去的十几条生命相比，这点皮外伤又算什么？守土有责，要怪只怪一方菩萨不保佑！事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★★★；教训指数：★★★★★五、鱼腥草注射剂事件（一）事件简介：早在上世纪60年代，我国科技人员即开始鱼腥草注射剂的研制，70年代开发成功并上市使用。该药是临床常用抗菌药物，在抗病毒、退热等方面疗效可靠、速度快，具有不产生抗药性、价格低廉等优点，被称作“中药抗生素”。这被视为传统中药发展为现代中药制剂的成功典范之一。2003年“非典”期间，鱼腥草注射液是卫生部从上万种中药中推荐的8种抗SARS中药之一。之后又被推荐用于抗击禽流感。由于是为数不多疗效确切的药物之一，功勋卓著，曾被誉称为“非典功臣”。“非典”之后，生产鱼腥草类注射剂（包括部分复方制剂）的企业如雨后春笋。2000年之前，全国只有10多家单位生产，至2006年已扩增为195家。但同时以鱼腥草注射液为代表的此类产品的不良反应事件日渐突出。2003年8月，国家药品不良反应监测中心在第四期《药品不良反应信息通报》中通报了鱼腥草注射液的严重不良反应；此后，各地大量的关于鱼腥草注射液的不良反应被发现和报告，其中，有为数不少过敏性休克引起的死亡案例。如，2005年12月，安徽省第三季度289例药品不良反应报告中，由鱼腥草注射液引起的位于前列；国家药品不良反应监测中心从1988年到2006年4月共收到鱼腥草注射液不良反应报告222例；2006年北京市药监局发布的数据显示，2005年两例患者因鱼腥草注射液不良反应死亡。其他多个省市也有死亡案例报道。从诸多披露的信息可以判断，鱼腥草注射液不良反应事件的数字远不止这些。2006年1至5月，全国鱼腥草注射液不良反应报告大幅增多，引起社会广泛关注。2006年6月1日，国家局印发《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》，决定暂停使用和审批鱼腥草类的7个注射剂。这好比是一发重磅炸弹，在业内引起巨大震动。一时间鱼腥草类注射剂从全国各大医院药房清空出柜，甚至波及鱼腥草片剂、鱼腥草胶囊等口服剂型及其它的中药注射剂。城门失火殃及池鱼,又一轮废除中药注射剂的声讨呈现“白热化”。鱼腥草产业链受到严重破坏。当时有关资料显示，全国195家鱼腥草注射液生产厂家产业工人约4万人，年制剂产量6亿支，年制剂产值约85亿元；鱼腥草种植农户约10万人，年收入约1.2亿元；全国每年使用鱼腥草注射液产品的患者达到了2.8亿人次，从鱼腥草的种植、加工、提取、成药等整个产业链，价值近百亿元。估计紧急叫停令将让全国鱼腥草注射剂生产企业06年损失20亿元。国家局叫停文件下发后，2006年6月5日随即启动了对7个鱼腥草类注射剂安全性的鉴定评价工作，并于9月1日形成综合鉴定意见。9月5日，国家局印发《关于鱼腥草注射液等7个注射剂有关处理决定的通知》，有条件地恢复肌内注射用鱼腥草类注射剂的使用。此后几年，通过审查的生产企业陆续恢复该类产品的使用。 （二）评论与思考：鱼腥草注射剂的不良反应数字和致死人数，至今难以准确统计。该事件产生的深远影响是深度引发对中药注射剂取舍的争论。累同该事件前后发生的葛根素、刺五加、茵栀黄、双黄连、清开灵等中药注射剂事件，使中药现代化理论受到重创，中药注射剂的公信力受到广泛质疑，部分中药注射剂被封杀或者限制使用。“废中”和“挺中”的争议至今仍未盖棺定论，但鱼腥草注射剂从“国宝”“功臣”到被质疑、被唾弃飞流直下，上演《红楼梦》贾氏家族的兴衰史吗？有一点我们不得不反思，中国制药企业的低水平重复，导致了行业间的恶性竞争。以规格10ml的鱼腥草注射剂为例，出厂价由原来的每盒8元多，“非典”后由于大量企业一哄而上，至2006年已跌至每盒2元以下，最低降至每盒1.1元。有理由怀疑，利润的大幅“缩水”让企业粗制滥造、恶意降低成本。近年，鱼腥草注射剂的严重不良反应仍时见报端。如此，即使曾经是怎样的“功臣”，终究会有一天就义“风波亭”。事件危害指数：★★★★；处理结果满意度指数：★★★；社会影响力指数：★★★★★；教育指数：★★★ 六、辛弗事件（一）事件简介：2006年7月24日，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司（以下简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。随后，黑龙江、广西、浙江、山东等省区也分别报告发现类似病例。7月28日，国家食品药品监管局组织专家赶赴青海，开展药品检验、病例报告分析和关联性评价等工作；同时，派员赶赴安徽对 “安徽华源”的生产过程进行现场核查。8月3日，国家局通报了这一严重药品不良事件，并采取紧急控制措施。同日，卫生部连夜叫停“欣弗”注射液的使用。8月4日，国家局公布全国“欣弗”病例数已达38例，涉及药品9个批号。也在这一天，首次公开因使用“欣弗”注射液导致死亡的病例（哈尔滨一名6岁女孩）。各级药监局一面加紧事件调查，一面组织“召回”问题药品。8月15日，国家局通报了“欣弗”事件的调查结果。导致这起不良事件的主要原因是，"安徽华源"2006年6月至7月生产的“欣弗”注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但“安徽华源”却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等，将灭菌时间缩短到1到4分钟不等），影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明无菌检查和热原检查不符合规定。事件发生后，药监部门在全国范围尽力查控和收回“安徽华源”自2006年6月份以来生产的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全国26个省份）。截至8月14日13点，企业已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，异地查封403170瓶。剩余1362441瓶已用掉或去向不明。8月17日，国家局责令“安徽华源”于31日前收回剩余的涉案“欣弗”。（二）危害后果：全国16个省区共报告“欣弗”病例93例，死亡11人。（三）处理结果：安徽省局以制售劣药行为没收“安徽华源”违法所得，并处2倍罚款，责令停产整顿；国家局责成安徽省局收回企业大容量注射剂《药品GMP证书》，撤销“克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液”的批准文号；对企业召回的“欣弗”药品，由安徽省药监部门依法监督销毁。10月16日，“安徽华源”总经理裘祖贻被撤职，阜阳药监局长张国栋等13人受处分。10月31日夜间，“安徽华源”总经理裘祖贻迫于各方巨大的压力，自缢身亡。（四)评论与思考：在“欣弗”事件调查过程中，人们发现，许多“欣弗”事件的受害者，“克林霉素”并非其临床病症的首选用药，或者根本没必要进行静注，但医生的过度医疗助推了悲剧的发生。2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布“克林霉素注射液的不良反应”信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应，提醒医生严格掌握适应症，避免不合理使用。事件发生后，国家局再次强调克林霉素注射液的用药注意。“欣弗”事件进一步表明产品本身存在着一定的“先天缺陷”。对于国家局的调查结论，曾经有一些质疑的声音，如，报道的药害反应症状并非完全吻合热原反应所表现出来的临床症状（根据国家局的调查结论，是这样推理事件发生的因果关系的：灭菌不充分——产品细菌繁殖——细菌代谢产生热原——注入体内产生热原反应）；药害反应的概率与热原反应概率相去甚远。未追回的1362441瓶“欣弗”注射液，假设一个多月已用掉二分之一即约700000瓶，实际发生药害反应的患者假设有500例，其不良发生率是万分之七。有人认为发生药害的原因如果是热原反应，那发生概率不应该如此之低。“‘欣弗’事件应该另有‘元凶’”，人们又把矛头指向药品审批环节。不管谜底是否真是这样，当时国家局也许只能用这样的结论“交待”天下。“安徽华源”擅自改变工艺参数灭菌的做法再一次表明，如果没有企业自律，GMP认证也是“稻草人”一个。但我国制药企业越来越低的利润率，促使部分企业为了生存恶性降低生产成本。“安徽华源”当时一瓶“欣弗”的出厂价是2.7元，而医院卖给患者是38元，绝大部分的利润被医院和医药代表瓜分。“2.7元的出厂价想不出是怎么定出来的，即便是矿泉水也得2元一瓶，‘欣弗’的出厂价已经接近甚至突破正常成本的底线。”我们需要深刻反思我国的医药定价体制。企业在生存线上挣扎，何谈医药产业自主创新能力？而企业铤而走险也是不可避免要出现的。“安徽华源”老总裘祖贻应该受到我们的尊重！曾经他是一个将濒临倒闭企业扭亏为盈的英雄企业家。因为“欣弗”事件，10月31日夜间，他留下一张字条，称“心里难过极了”，“对不起那么多的员工”，“只有以死谢罪”，在家中自缢身亡。他没有逃避责任，是条真汉子！裘祖贻的死不仅为“安徽华源”描上悲情的一笔，也再次给众多的民族制药企业敲响警钟。事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★；社会影响力指数：★★★★★；教训指数：★★★★★七、甲氨蝶呤事件（一）事件简介：2007年7月6日,国家药品不良反应监测中心陆续收到广西、上海等地部分医院的药品不良反应报告：一些白血病患儿使用上海医药（集团）有限公司华联制药厂（以下简称“上海华联”）生产的部分批号的注射用甲氨蝶呤后出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状。为保证公众用药安全，国家食品药品监管局决定暂停上述批号产品的销售和使用，并要求广西区局和上海市局组织专家进行关联性评价。7月30日，国家局和卫生部联合通知决定，暂停“上海华联”070405B、070502B两个批号的注射用甲氨蝶呤（5mg）用于鞘内注射。8月，北京、安徽、河北、河南等地医院有关使用“上海华联”药品发生不良事件的报告，陆续上报到国家药品不良反应监测中心。此时，发生不良事件的药品已涉及该厂甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷两种注射剂。8月30日和9月5日，国家局和卫生部再次联合发出通知，决定暂停生产、销售和使用“上海华联”所有批号的甲氨蝶呤和阿糖胞苷。国务院指示卫生部和国家局联合成立工作组，会同上海市卫生和药监部门，共同对“上海华联”有关药品的生产、运输、储藏、使用等各个环节存在的问题开展深入调查。 9月14日，药监、卫生部门的联合专家组基本查明，华联制药厂在生产过程中，现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤及盐酸阿糖胞苷药品中，导致了多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成重大的药品生产质量责任事故。混入的长春新碱注入体内后，对身体的中枢神经系统造成严重损害，导致绝大多数使用问题药品的患者，下肢疼痛、麻木、继而萎缩，无法直立和正常行走。12月12日，国家局新闻发布会上新闻发言人颜江瑛宣称，“上海华联”在前期调查和公安侦察过程中有组织地隐瞒违规生产的事实。（二）危害后果：造成全国多地区总计130多位患者，受到严重的神经系统和行走功能损害。（三）处理结果：吊销“上海华联”持有的《药品生产许可证》，没收违法所得，并给予《药品管理法》规定的最高处罚。相关责任人被依法追究刑事责任。上海市政府责成上海医药（集团）成立安抚与理赔工作小组，启动相关赔付工作。2008年3月，国家局注销“上海华联”所持有的药品批准文号。（四）评论与反思：这起事件的发生有太多的不该。仅仅是完全可以避免的操作错误（或者是疏忽），导致百余人严重的身体伤害，这对白血病患者家庭无疑更是雪上加霜。中国医药企业的整体素质、员工质量意识的总体提高，也许还需很多年。这也意味着，药监还需如履薄冰地行走很多年。甲氨蝶呤事件后，上海市政府介入善后事宜是一种进步。但众多受害者及家属为民事赔偿仍然艰难而漫长。同时，也暴露出我国的民事赔偿诉求还缺乏理性，有些受害者家庭甚至提出千万的索赔诉求，导致当事双方的僵持旷日持久。事件危害指数：★★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★★；教育指数：★★★★ 八、博雅人免疫球蛋白事件（一）事件简介：2008年5月28日，江西省食品药品监管局接到南昌大学第二附属医院报告，称5月22日至28日，先后有6名患者在使用标示为江西博雅生物制药公司（以下简称“江西博雅”）生产的静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）(批号20070514、规格5％2.5g）后发生死亡。经该院分析，死亡的原因与使用该批号药品有一定关联性。江西省局接到报告后，当即派员到南昌大学第二附属医院、有关药品经营企业、江西博雅公司的现场，采取紧急控制措施，并抽取样品送中国药品生物制品检定所（以下简称中检所）检验，对相关药品和资料进行封存。同时，向江西省人民政府和国家局紧急报告。江西省人民政府连夜成立了由副省长洪礼和任组长的调查工作组。5月29日,国家局和卫生部联合发文，要求各省立即采取暂停销售和使用标示为“江西博雅”生产的所有批号静注人免疫球蛋白紧急措施，并责成企业迅速召回20070514批号产品。同时国家局派出由多方面专家组成的调查组赴江西开展调查。6月2日，经中检所对所抽取的医院、经营企业、生产企业的样品紧急检测，初步结果显示：部分样品存在异常。3日，国家局局长邵明立抵达江西指导事件调查。5日，江西省局发出通报，已查实标示为“江西博雅”问题批号的静注人免疫球蛋白的所有下落：“江西博雅”共向包括江西的十个省（市、区）销售该批次产品9575瓶，已使用3328瓶（包括调查检验使用349瓶），召回或者封存6247瓶。所有问题药品在全国范围内得到有效控制。事件发生后，除南昌大学第二附属医院6例死亡病例外，江西省药品不良反应中心和国家药品不良反应中心都没有接到任何新的使用该药品的不良反应报告。“江西博雅”宣称，出事批号的产品是经过检验并取得国家局《批签发合格证》的。经对“江西博雅”留存样品进行毒性实验和其他一系列的试验，都显示厂方留存的该批次样品没有明显的质量问题。难道问题出在生产环节之外的其他环节？7月18日国务院新闻办召开的新闻发布会上，国家局新闻发言人颜江瑛再次表示，对出事批号的样品进行检验以后，发现有的样品确实存在质量问题，而且这个质量问题与死亡有直接的关系。但令人蹊跷的是，20070514这个批号当中出现问题的，仅仅集中在一箱药品，追踪导致这一箱药品出现质量问题的原因比较困难。颜称可能也有其他人为的因素，在江西省公安部门和其他相关部门侦查结果出来前不好判断。2008年底，江西省局根据国家局《关于处理江西博雅生物制药股份有限公司静脉注射用人血免疫球蛋白有关问题的意见》精神来函，同意“江西博雅”自2008年12月25日起全面恢复生产经营。（二）评论与思考：博雅人免疫球蛋白事件至今成了一起谜案。个别医药界人士怀疑，静注人免疫球蛋白当时非常紧俏，一度脱销，2007年5月生产的球蛋白，为什么2008年才进入医院，到事发还有高达6000多支的库存？该批次药品没有进入医院之前在哪里转悠，转悠的过程中都发生了什么？经销商囤积？黑市倒卖？虽然有各种猜测，但却无法弄个水落石出。不过需要提醒的是，像静注人免疫球蛋白这么娇嫩的产品（2~8℃避光保存和运输），是经不起太多环节的“折腾”，国内普遍可怜的冷链意识我心知肚明。也许某个环节，像2010年3月曝出的山西疫苗事件那样由于“高温暴露”，或者像2008年刺五加注射液事件那样由于“暴雨浸泡”，难不成导致化学、生物变化呢？事件危害指数：★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★；社会影响力指数：★★★；教育指数：★★ 九、刺五加注射液事件（一） 事件简介：2008年10月5日，云南省红河州第四人民医院在对该院19位患者的治疗中使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液（批号：2007122721、2007121511，规格：100ml/瓶），其中6名患者在输注了80~100ml后，先后出现了周身不适、恶心、胸闷、发冷、呕吐、昏迷、血压降低等症状，3名患者最后因循环衰竭抢救无效死亡。10月7日，卫生部和国家局联合发出紧急通知，暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂（2008年1月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司，以下简称“完达山药业”）生产的刺五加注射液，并要求各地密切关注该药品不良反应情况。同时，派出了2个工作组分赴云南和黑龙江开展联合调查、医疗救治。经初步调查，“完达山药业”疑似问题的两个批号药品共47930瓶，销往全国16个省、自治区、直辖市，53家医药经营企业，92家医疗机构。截止10月11日，除已使用的43383瓶外，其他均已得到控制。“完达山药业”生产的其他批号的刺五加注射液，也全部采取了暂扣措施。10月13日，国家局要求黑龙江省局责成“完达山药业”召回全部已上市的刺五加注射液。14日，卫生部、国家局联合通报，经中检所检验，“完达山药业”生产的刺五加注射液部分批号的部分样品有被细菌污染的问题。17日，卫生部和国家局再次联合通知，要求暂停销售、使用标示为“完达山药业”的所有注射剂产品。同日“完达山药业”依据《药品召回办理办法》有关规定，主动召回其所有规格和批号的注射剂产品。11月6日，国家局新闻发布会通报事件调查结果:2008年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡，使药品受到细菌污染。“完达山药业”云南销售人员张某从公司调来包装标签，更换后继续销售。受污染药品最终导致3死3伤的悲剧（据央视4套11月6日的报道，红河州第四人民医院刺五加注射液不良事件患者共7例，其中3人死亡；青海省10月8日报告患者2例，其中1人死亡。另有消息透露，同期云南省开远、曲靖等县市也发生数例使用“完达山药业”刺五加注射液后产生不良症状或者死亡的案例，具体数字不详）。（二）处理结果：国家局在11月6日新闻发布会宣称，“完达山药业公司严重违反《药品管理法》的规定，依法应按假药论处”。国家局决定：1、由黑龙江省局责令“完达山药业”全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。2、由黑龙江省局依法处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。建议该企业主管部门追究企业管理者的管理责任。同时，云南省公安部门已全面介入调查，对涉嫌的“完达山药业”销售人员张某等多人刑拘。（三）评论与反思：刺五加注射液事件的发生虽然与品种本身的安全性没有直接关联，但对本已面临安全问题“拷问”的中药注射剂，事件间接加大了负面的影响。刺五加事件再一次折射出我国制药企业普遍存在的“通病”:管理松懈，质量意识淡薄------。好在经历多次药害事件之后，药监部门对事态的嗅觉更加敏锐，应急反应能力有所加强，应对的套路更加娴熟。事件危害指数：★★★★；调查结论满意度（关联度）指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★★ ；教育指数：★★★ 十、糖脂宁事件（一）事件简介：2009年1月17日和19日，新疆喀什地区莎车县两名糖尿病患者服用标示为广西平南制药厂生产的“糖脂宁胶囊”（批号081101）后出现疑似低血糖并发症，相继死亡。之后半个多月，喀什地区各级（各类）医疗机构共接诊该药“不良反应”患者１１人，其中收住院８人。经药监部门核查，涉案“糖脂宁胶囊”为冒充平南制药厂生产的假药。新疆维吾尔族自治区药检所检验发现，假“糖脂宁胶囊”非法添加了“格列本脲”等化学药物，每粒含“格列本脲”最高达12.3mg。如果按照说明书的用量服用，患者一天摄入的“格列苯脲”将高达110多毫克，是正常用量每天15毫克的7倍多，极易导致糖尿病患者血糖下降过快，严重低血糖，造成其心、肺、脑功能不可逆的损伤直至死亡。事件发生后，喀什地区成立应急处置领导小组，地区食品药品监管局对辖区2582家药品经营企业和医疗机构开展了大清查活动。1月30日，国家局发出《关于查处假药糖脂宁胶囊的通知》，要求各省加强市场监督检查和对涉嫌药品的控制力度。同日，卫生部也发出紧急通知，要求立即停用涉案批号“糖脂宁胶囊”。截止2月７日，已查明进入喀什地区的假“糖脂宁胶囊”共１０２００盒，查控追回９０６６盒。事件发生后不久，新疆药监局协同公安部门抓获在疆销售该假药的4名犯罪涉嫌人。随后查实假药“糖脂宁胶囊”均从辽宁省朝阳市发至新疆。2月7日凌晨，辽宁警方在朝阳市双塔区一出租房内将另一犯罪嫌疑人李冬（公安部B级通缉令）抓获。据李冬交代，2006年12月28日，李任广西平南制药厂糖脂宁胶囊全国总代理后在北京市成立了平南制药厂北京销售中心，通过互联网发布糖脂宁胶囊广告，向全国推销糖脂宁胶囊产品。为利于销售，李在沈阳市伪造“广西平南制药厂”公章及法定代表人私章，套打相关经销糖脂宁胶囊资质材料后，加盖假印章发给各地经销商。2008年8月开始，因糖脂宁胶囊销售业绩不佳，李与通过互联网熟识的付其长商定，生产添加化学药物的假“糖脂宁胶囊”，由李提供外包装和药瓶，付其长负责购买原料和联系生产厂家。之后付找了张安杰、马元杰等人生产假“糖脂宁胶囊”，发往新疆喀什、阿克苏、青海、辽宁、四川、黑龙江等13省(市)、28个县(市)的经销商，共计300余箱，销售金额30余万元。在喀什等地，销售人员以中国慢性病康复协会的名义进行讲课，并对听课人员免费检测血糖，暗地销售标示为“广西平南制药厂”的假“糖脂宁胶囊”，导致了致人死亡的悲剧。 2010年06月，新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院宣判，以生产、销*药罪，判处李冬、付其长无期徒刑，剥夺政治权利终身，分别并处罚金40万元、15万元。张安杰、马元杰犯生产假药罪，判处有期徒刑15年，剥夺政治权利5年，分别并处罚金10万元。其他被告人也以销*药罪分别被判处有期徒刑和罚金。8名被告人共同赔偿附带民事诉讼原告人麦某82291.82元，附带民事诉讼原告人努某242213元。（二）评论与反思：糖脂宁事件反映出目前药品监管的两大薄弱环节。第一，假药“糖脂宁胶囊”在喀什地区是借助义诊形式流入受害者手中。义诊暗售、邮寄网购等方式，鼓动性和欺骗性强，在农村的中老年人、慢性病患者中很受欢迎。但因其流动性强、行为隐蔽，药监部门很少花精力主动去“清扫”这些角落；其次，目前的药品流通秩序仍很混乱，很多假药借助合法企业批上合法外衣，使“黑”药洗“白”。李冬等人通过假印章和假资料，就可让假药在全国13个省(市)畅通无阻，如果没有死人事件，他们也许还可赚大把的横财。可见我们对混乱的流通秩序仍缺少有效的监管手段，漏网的假药不知还有几个“糖脂宁”。事件危害指数：★★★；处理结果满意度指数：★★★★★；社会影响力指数：★★★ ；教育指数：★★★★ 还有很多与药害有关的事件。如肝素钠事件，由于药害发生地在美国；乙双吗啡事件，由于事件的关键时段发生在卫生部执政时期；山西疫苗事件，由于关联性评价结果的否定；延申、福尔狂犬病疫苗事件，由于药害后果无法预测。各种原因，这些事件没有选入“十大”之中，部分观点仅代表一家之见。

两票制、一致性评价、分级诊疗…医药新政助力医改，政府企业各方忙不停；阿斯利康、辉瑞、复星…资本寒冬吹冷风，药企并购迎风直上；魏则西、陈仲伟、丢肾门…医疗事件频发，舆论风波不断。山东非法疫苗案热度指数★★★★★事件概述：3月18日，山东警方破获一起特大非法经营人用疫苗案，疫苗未经严格冷链存储运输销往24个省市，疫苗含25种儿童、成人用二类疫苗，总值5.7亿元。国务院总理李克强对非法经营疫苗系列案件作出重要批示。山东等地检察机关第一时间介入侦查引导取证，批准逮捕涉嫌非法经营等犯罪嫌疑人297人、起诉68人、立案侦查涉及的职务犯罪100人。事件点评：疫苗质量安全事关人民群众尤其是少年儿童的生命健康，是不可触碰的“红线”。该案也暴露了国家对二类疫苗的监管存在漏洞，国务院也很快提出了填堵方案，决定将自愿接种的第二类疫苗纳入省级公共资源交易平台集中采购，不再允许药品批发企业经营疫苗。魏则西事件热度指数★★★★★事件概述：4月12日，大学生魏则西因罹患滑膜肉瘤不幸日去世。其生前求医过程中，通过百度搜索看到排名前列的武警北京总队第二医院，受其“生物免疫疗法”高有效率、“斯坦福技术”等宣传所骗，花费20多万元治疗却未收到任何效果，病情迅速恶化，也贻误了其他合理治疗的时机。网络舆论发酵，百度、竞价排名、莆田系医院成为众矢之的。事件点评：魏则西事件是一个年轻生命的逝去和众多网友为他追索公道。互联网作为一种高科技工具起到的作用是向善还是相反，关键看交给谁来用。竞价排名这种营利方式，本质上就是把这一好工具交给了心存不良的逐利者。国家药价谈判结果公布乙肝肺癌药价至少降50%热度指数★★★事件概述：5月20日，首批国家药品价格谈判结果公布，其中包括慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼，3种药品与之前公立医院的采购价格相比，降幅分别为67%、54%、55%，与周边国家（地区）持平。为指导各地抓紧落实谈判结果，国家卫计委等7部门联合印发《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》，要求各地及时将谈判结果公开挂网，医疗机构按谈判价格网上采购。事件点评：实行国家价格谈判，合理降低专利药品和独家生产药品价格，有利于提高药品的可及性和可负担性，增强人民群众对医改的认同感、获得感。此次国家谈判的降价效果十分显著，3种药品的价格降幅均在50%以上，大大提高了患者用药的可及性。中药走出国门66种中药材收入欧洲药典热度指数★★★事件概述：作为欧洲药品质量检测的唯一指导文献，截至2016年5月，欧洲药典已经收录了我国66种中药材，未来的目标是把中医最常使用的至少300种中药材纳入欧洲药典。目前已进入欧洲药典的中药材包括人参、陈皮、白术、大黄、水红花子、虎杖、三七等66种，占欧洲药典里184种草药数量的三分之一以上。事件点评：这66种中药，今后在安全性、质量、疗效等方面有了欧洲认可的标准规范，为中药在国外被更广泛的接受使用奠定基础，也是中药成药打开出口通道的第一步。GSK宫颈癌疫苗获CFDA上市许可热度指数★★★事件概述：葛兰素史克(GSK)7月18日宣布，“希瑞适®”（Cervarix，人乳头状瘤病毒（HPV病毒）疫苗[16型和18型])获得CFDA的上市许可，成为国内首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。希瑞适在中国注册用于9到25岁女性的接种，采用3剂免疫接种程序，并有望在2017年年初正式上市。事件点评：宫颈癌是常见的恶性肿瘤，排在女性癌症发病率第二位，而人乳头状瘤病毒感染几乎是所有宫颈癌病例的致病原因。希瑞适的获CFDA上市许可意味着，中国大陆女性终于可以通过注射疫苗的方式远离宫颈癌。第三方平台网售药品试点叫停热度指数★★★事件概述：7月28日，CFDA转载了一篇源自《中国医药报》的文章，文中指出，由于互联网第三方平台药品零售交易试点过程中，暴露出较多问题，对销售处方药和药品质量安全难以有效监管等问题，不利于保护消费者利益和用药安全，因此决定结束互联网第三方平台网上药店零售试点工作。29日，天猫医药馆向在线商户发布通知，8月1日起停止在线药品交易。事件点评：第三方医药电子商务平台是一个新型业态，国家并没有相关资质审核，在法律上也没有任何支持。业内人士分析，网上第三方平台售药试点期间暴露的诸多问题，尤其是线上销售处方药的问题，恐怕是监管部门下决心紧急叫停的根本原因。国家基因库正式开始运营热度指数★★★事件概述：9月22日，深圳国家基因库正式开始运营，由深圳华大基因研究院组建及运营。这是继NCBI（美国国家生物技术信息中心）、DDBJ（日本基因数据库）和EBI（欧洲生物信息研究所）之后，全球第四个建成的国家级基因数据库。事件点评：国家基因库号称生命科学的国库，是生命科学时代已引起全球高度重视的战略资源，在人类健康、生物多样性方面都有极为重要的作用。日本分子细胞生物学家大隅良典获2016诺贝尔生理或医学奖热度指数★★★事件概述：瑞典斯德哥尔摩当地时间10月3日中午11时30分，2016年诺贝尔生理学或医学奖在瑞典卡罗林斯卡医学院颁布揭晓，日本分子细胞生物学家大隅良典荣获该奖项，为表彰其在研究自噬性溶酶体方面做出的贡献，奖金800万瑞典克朗（约合人民币625万元）。硅谷当地时间12月4日，大隅良典再获2017生命科学突破奖，亦是表彰他在细胞自噬方面的重要贡献。事件点评：诺贝尔奖是对科学家科研成果的极大肯定，也是一个至高无上的荣誉。大隅良典的研究更新了我们关于细胞物质循环的旧有观点，他的研究开启了理解自噬作用在许多生理过程中关键作用的崭新道路。春雨医生CEO张锐去世热度指数★★★★事件概述：10月6日，北京春雨天下软件有限公司发布官方讣告，春雨医生创始人张锐于10月5日晚间过度劳累而导致心肌梗塞去世，享年44岁，相关职责暂由联合创始人李光辉先生代为履行。张锐是互联网医疗商业模式积极的探索者，从“轻问诊”到“空中医院”到“电子健康档案”，再到“在线问诊开放平台”，整合了医疗资源，使互联网医疗的效果真正媲美线下医院的首诊。事件点评：张锐的去世，对于春雨医生是一大损失，对于众多中国互联网创业者更是巨大的遗憾。而春雨医生本身又是移动医疗企业，这更让人感慨创业不易。有创业者曾经表示，每天叫醒自己的不是梦想，而是焦虑和危机感。河北大气污染防治调度令要求药企停业热度指数★★★★★事件概述：11月17日，河北省大气办发出《大气污染防治2号调度令》，决定对该省完成大气污染防治年度目标任务进度滞后、近期污染严重的城市，实施重点调度，2号调度令涉及石家庄、保定、沧州、衡水、定州、辛集6市。随后，石家庄市各县（市）区政府及循环化工园区管委会等均收到一份《石家庄市大气污染防治调度令》，要求全市所有制药行业全部停产，未经市政府批准不得复工生产。迫于业绩压力，不少药企选择搬迁。近日华北制药对外表示，在2017年底之前完成搬迁；石药集团欧意药业有限公司、石药集团中诺药业公司、石药集团中润制药有限公司等4家企业搬迁改造于2016年内完成。事件点评：空气污染的锅不能全让让药企来背。但是客观的说，无论空气治理最终效果如何，存在污染的制药企业被叫停，符合当下舆情的风向，也是政府不得不做的事情。

1.含汞化学药物的危害国外应用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史。在阿拉伯国家许多人用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风、斑疹伤寒等。哥伦布远航归来后欧洲流行梅毒，水银又成为了治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，不仅婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，而且也广泛应用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫剂。1890年以后有许多人特别是儿童患肢端疼痛病，约20个病人中有1个人死亡。后来经过长期调查才证实汞和汞化合物是引起这些病人患肢端疼痛病的原因。在1939－1948年间，仅英格兰和威尔士地区就有585名儿童死亡。2.非那西丁引起严重的肾脏损害在国外，非那西丁曾是一种广泛使用的解热镇痛药。1953年以后欧洲许多国家，特别是瑞士、当时的西德和捷克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人大量增加。经过亢进证实这种增加主要是由于服用非那西丁所致。这种病例欧洲报告了2000例，美国报告了100例，加拿大报告了45例，有几百人死于慢性肾功能衰竭。自从有关国家政府采取紧急措施，限制含非那西丁的药物出售以后，这类肾脏病人的数目就明显下降。但是也有证据表明，有的病人即使停用非那西丁长达8年以后，还可因肾功能衰竭而死亡。3.氨基比林引起严重的白细胞减少症氨基比林于1893年合成，1897年首先在欧洲上市。本世纪20年代以后陆续有人发现服用此药的病人发生了口腔发炎、发热、咽喉痛等症状，化验检查时发现末梢血中白细胞，特别是粒细胞减少。经过调查证明氨基比林能引起严重的白细胞减少症，导致种种感染。到1934年仅美国就有1981人死于本病。到1938年，美国把该药从法定药物目录中删去，1940年以后，美国的这种病就明显减少。在丹麦，从30年代起就禁止使用氨基比林，到1951－1957年就没有再发现由于服用本品所致的白细胞减少症。4.二硝基酚、三苯乙醇引起白内障20世纪30年代，美国、巴西等国许多人用二硝基酚作为一种减肥药。20年后，这些国家发现白内障病人大量增加，调查证明是由于广泛应用二硝基酚所致。服用此药的人数超过100万人，白内障的发生率约为1％，甚至有人在停药一年后才发生白内障。三苯乙醇为一种降胆固醇药，于20世纪50年代后期上市，临床上很快就发现该药能引起脱发、皮肤干燥，男性乳房增大、阳痿、视力下降、白内障。美国有几十万人服用过此药，引起白内障的约千人。5.磺胺酏剂引起严重的肾脏损害1937年秋天，美国田纳西州的马森吉尔药厂，未经有关政府部门批准，采用工业溶剂二甘醇代替酒精，生产出一种磺胺酏剂，用于治疗感染性疾病。到这一年9－10月间，美国南方一些地方开发发现患肾功能衰竭的病大量增加。调查证明这种情况与该公司生产的磺胺酏剂有关，共发现358名病人，死亡107人。6.二磺二乙基锡引起中毒性脑炎1954年，法国巴黎附近一个小镇的药剂师制售一种含二碘二乙基锡的制剂，用于治疗感染性疾病，引起270人中毒，出现头痛、呕吐、痉挛、虚脱、视力丧失等中毒性脑炎的症状，死亡110人。7.氯碘羟喹与亚急性脊髓视神经病氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物，后发现它能防治旅行者腹泻，因此迅速风行于许多国家。50年代后期，日本医生发现许多人患亚急性视神经炎(简称SMON病)，患者可有双足麻木、刺痛、无力、瘫痪、失明症状。日本厚生省于1967年拨款成立专门委员会，对该病的病因进行流行病学调查，4年后，查清氯碘羟喹与SMON病的因果关系。日本因服用此药而患该病的就有11 000人，死亡数百人，因这个事件有关企业共赔偿1 195亿日元。8.孕激素与妇婴外*男性化畸形孕激素如*是治疗习惯性流产等妇科病的常用药物。1950年，美国霍普金斯大学医院的医生们发现有许多女性婴儿出现外生殖男性化的畸形，情况异常。经过调查发现这种情况与孕妇期间曾服用孕激素有关。在美国有约600名女婴出现了这种畸形。化学合成的孕激素在分子结构上与雄性激素相似，经多种动物实验也证明它能引起动物的雌性幼仔发生外*雄性化现象。9.己烯雌酚与少女阴道癌己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。1966－1969年间，美国波士顿市妇科医院的医生们在较短时间里先后发现有8名十多岁的少女患阴道癌，大大超过了自然情况下这各种病在少女人群中的发病率。经过深入的流行病学调查，证明这些病例的发生与患者母亲妊娠期间服用己烯雌酚有因果关系，其相对危险度大于132倍。其他医院也陆续有报道，至1972年，各地共收到91例8～25岁的阴道癌患者的报告，其中49例患者的母亲在妊娠期间服用过己烯雌酚。10.沙利度胺与海多豹肢畸形沙利度胺(反应停)于1956年首先在西德上市。因它能用于治疗妊娠反应，迅速风行于欧洲、亚洲、澳洲、北美（不包括美国）、拉丁美洲的17个国家。1961年10月，三位德国医生在西德妇科学家会议上报告了一些海豹肢畸形患儿的病例，引起了大家的重视。以后其他地方报告接踵而来，许多新生婴儿的上肢、下肢特别短，甚至没有臂部和腿部，手和脚直接连在身体上。经过长时间的流行病调查，证明这种“海豹肢畸形”是与患者的母亲在怀孕期间服用沙利度胺有关。调查发现，该药在几个国家里共引起畸形1万余人，仅在西德就有6000到8000例。值得注意的是，尽管反应停事件的危害如此之大，但是在美国、瑞士和当时的东德，由于对进口药品审批严格把关，基本上没有受到这个事件的冲击。11.苯丙醇胺与脑中风苯丙醇胺(PPA)是一种*的衍生物，通过收缩粘膜血管减轻或消除感冒引起的鼻粘膜充血、肿胀所致的鼻塞，与对乙酰氨基酚及镇咳药右美沙芬等配伍而成复方制剂，为常用的抗感冒药——如康泰克、康得、感冒灵胶囊等10余种药物。20世纪70年代，通过药物不良反应报告发现，有些中青年妇女的颅内出血可能与PPA有关，80年代又有30余例相似报告。1992年，FDA建议美耶鲁大学医学院组织药物流行病学专家、内科及神经病学专家，共同组成研究小组，对PPA与出血性脑中风的相关性进行流行病学研究。结果发现：出血性脑中风的发病与发病前3天服用PPA有密切关系，其中与服用含PPA减肥药的相关程度极高。由此，FDA于 2000年11月6日决定撤销一切含PPA的制剂。由于人们对自然科学知识的了解和掌握有一个漫长过程，加之一些药品研制生产中疏于严格管理，20世纪世界范围内发生了许多十分惨痛的“药害”事件，使2万多人死于药物的不良反应，伤残者不计其数。20世纪末，国际上已把药物不良反应和药源性疾病当作一种流行病学即药物流行病学加以研究和控制。药源性疾病发生率呈上升趋势，已成为继心血管疾病、癌症、感染性疾病之后的第四类疾病。药物不良反应重大药害事件的回顾，目的在于警示人们开方用药务必安全有效。必须加强新药的审批工作，加强药品上市后药物不良反应的监测，建立健全的药物不良反应监察报告制度，防止药物不良反应的流行。药物不良反应已越来越受到医药工作者及有关机构的高度重视。