当麻醉失败会发生什么

这可能是触发Donna Penner十多年前的一次手术创伤记忆的最小事件。

例如，有一天，当她的女儿跑完差事时，她正在车里等着，并意识到她被困在里面。可能曾经令人沮丧的不便使她陷入惊恐发作。“我开始尖叫。我挥舞着手臂，我在哭，“她说。“这让我感到非常震惊。”即使是错误的衣服也会让她的焦虑更加严重。来自加拿大马尼托巴省Altona的55岁的Penner说：“我脖子上的任何东西都是不可能的，因为它让我觉得我很窒息。”

她在45岁生日前进行了一次小规模的医疗手术后开始惊恐发作。她在一家当地货运公司的会计部门工作，刚刚庆祝了她的一个女儿的婚礼。但她在此期间出现了严重的出血和疼痛，她的家庭医生建议他们通过探查性手术调查原因。它应该是一个常规程序，但由于远非明确的原因，全身麻醉失败了。她没有躺在安静的遗忘中，而是在外科医生第一次切入腹部之前就醒了。由于麻醉药物使她的身体仍然瘫痪，她无法发出任何错误的信号。

当外科医生探查她的身体时，她在手术台上无助于无法形容的痛苦。“我想，'就是这样，这就是我将要死的方式，就在桌子上，我的家人永远都不会知道我的最后几个小时是什么样的，因为没有人注意到发生了什么。'”挥之不去的创伤仍然导致她每晚都有“两三次噩梦”。Penner从她的工作中休了病假，失去了她的经济独立性。她怀疑十多年前她永远无法完全摆脱那一天的影响。“这是终身监禁。”

多年来，麻醉意识一直笼罩在神秘之中。虽然像Penner这样的极端体验很少见，但现在有证据表明大约5%的人可能会在手术台上醒来 - 可能还有更多。然而，由于药物的遗忘效应，这些人中的大多数人将无法记住有关该事件的任何事情 - 我们应该关注的是否是一个实际问题和哲学问题。考虑到现在使用全身麻醉的频率，这一点更为重要。

“仅在英国，每年就会发生近300万例全身麻醉药，”伦敦圣乔治医院的注册员彼得奥多尔说。“因此，现在世界某个地方的某个人在手术过程中意识到这一点的可能性更大。”我们曾经很少知道麻醉的原因。然而，现在，研究人员正在努力更多地了解进入的性质以及麻醉不起作用的情况，以期取得可能降低麻醉意识风险的进展。而且，随着对麻醉状态的更深入理解，我们甚至可以将基本意识转化为我们的优势 - 以医学催眠的形式。

让我们明确一点：麻醉是一个医学奇迹。至少在古希腊人的时代，医生和医学人员一直在寻找一种缓解医疗程序痛苦的好方法。虽然酒精，鸦片甚至铁杉等药物都可以作为镇静剂，但它们的功效却不可靠;大多数患者没有逃脱酷刑。到19世纪40年代，科学家们发现了各种似乎具有镇静作用的气体。其中一种硫酸醚引起了波士顿牙医的特别关注，他于1846年在马萨诸塞州综合医院的一次公开演示中对其进行了测试。虽然患者仍然能够嘀咕半连贯的想法，但他据报道，他感到没有疼痛，只是他的皮肤被“用锄头划伤”的微弱感觉。

示威的消息很快传遍整个医疗机构，预示着麻醉时代的开始。随着随后发现更有效的麻醉剂如氯仿，手术刀的痛苦似乎已成为过去。全身麻醉创造了一种控制的无意识，即使比睡眠更深，也更加脱离现实。今天，麻醉师可以使用各种各样的止痛药和减少意识药物，确切的选择将取决于程序和患者的特殊需求。通常，目的不是产生意识丧失，而只是为了消除身体特定部位的感觉。所谓的“局部麻醉剂”包括脊髓和硬膜外麻醉剂，这两种麻醉剂都在你背部的骨头之间传递，麻醉你身体的下半部分。这些通常用于分娩，膀胱手术和髋关节置换。

您也可能会给予镇静剂，这会产生一种放松，困倦的状态。但是，它并没有完全消除您的意识。相比之下，全身麻醉的目的就是做到这一点，创造一种无反应的药物引起的昏迷或控制的无意识，这种昏迷甚至比睡眠更加沉重，更加脱离现实，在此期间没有任何记忆。正如威斯康星大学麦迪逊分校的麻醉师罗伯特桑德斯所说的那样：“我们显然已经从这个人的经历中消除了这段时间。”(在手术过程中，患者也可能会给予止痛药，以缓解他们的康复期。他们从手术中醒来。)

我们仍然不知道为什么麻醉剂会使我们的意识黯然失色，但他们被认为会干扰各种叫做神经递质的大脑化学物质。这些化学物质会调高或降低神经元的活动，特别是不同大脑区域之间的广泛交流。例如，异丙酚 - 一种用于全身麻醉和某些类型镇静的乳白色液体 - 似乎可以放大GABA的作用，GABA是一种抑制大脑某些区域活动的抑制剂，以及它们之间的交流。

桑德斯的同事最近使用了一种非侵入性脑刺激来证明这一原理，异丙酚可以消除你通常会看到的活动波，以响应刺激而扩散到大脑。“麻醉很可能会干扰信息传递的上升，”他说。如果没有它，心灵会暂时瓦解，成为一个无法处理或响应身体信号的空白屏幕。

当然，在诊所中，有许多复杂因素需要考虑。麻醉师可以选择使用一种药物来诱导暂时性昏迷而另一种药物可以维持它，并且他们需要考虑许多因素 - 例如患者的年龄和体重，他们吸烟或吸毒，他们的疾病的性质 - 来确定剂量。许多程序也使用肌肉松弛剂。例如，英国近一半的全身麻醉药包括神经肌肉阻滞剂。这些药物暂时使身体瘫痪，防止可能干扰手术的痉挛和反射。

神经肌肉阻滞剂还可以使管通过气管的插入变得容易，这可以用于确保气道保持打开以及输送氧气和药物，并防止胃酸进入肺部。然而，如果麻痹剂也阻止隔膜和腹部的肌肉移动，则必须用呼吸机人工辅助患者的呼吸。

这一切都使麻醉成为科学的艺术，在绝大多数情况下，它的效果非常好。在首次公开示威后的170多年里，世界各地的麻醉师每年都会让数百万人陷入昏迷状态，然后安全地将他们带出来。这不仅可以减轻患者的直接痛苦;如果没有良好的全身麻醉，许多最具侵入性的救生程序是不可能的。

但与任何医疗程序一样，可能存在复杂因素。有些人可能有一个更高的麻醉阈值，这意味着药物不会减少大脑的活动，足以使意识之光变暗。

在某些情况下，例如涉及大量出血的伤害，麻醉师可能被迫使用较低剂量的麻醉剂以保证患者自身的安全。也许很难对不同药物的作用进行计时，以确保所谓的诱导剂量(让你入睡)在维持剂量(让你失去意识)之前不会褪色。在某些情况下，您可能能够抬高或降低您的肢体，甚至说话，以显示在外科医生拿起手术刀之前麻醉剂不起作用。但是，如果你也被给予神经肌肉阻滞剂，那是不可能的。不幸的结果是，一小部分人可能会因为部分或全部手术而处于清醒状态而没有能力发出信号。

Penner在她在加拿大的家中进行了长时间的电话交谈时谈到了她自己的经历。她说她在手术准备期间感到焦虑，但她之前没有任何严重问题就进行过全身麻醉。她被推进手术室，放在手术台上，接受了第一次麻醉。她很快就睡着了，想着，“我走了。”当她醒来时，她可以听到护士在桌子周围嗡嗡作响，她觉得有人在她的腹部擦洗 - 但她认为手术结束了，他们只是在清理。“我在想，'噢，小孩，你无缘无故地担心。'”只有一次，她听到外科医生向护士要一把手术刀，突然发现真相突然袭来：操作还没有结束。它甚至没有开始。

接下来她知道，当他做了第一次切口时，她感觉到刀刃在她的腹部，导致痛苦的极度痛苦。她试图坐起来说话 - 但由于神经肌肉阻滞剂，她的身体瘫痪了。“我感觉如此......无能为力。我无能为力。我无法动弹，无法尖叫，无法睁开眼睛，“她说。“我试着哭泣，只是为了让泪水顺着我的脸颊流下来，以为他们会注意到这一点，并注意到事情正在发生。但我无法流泪。“

沮丧是巨大的。“感觉好像有人坐在我身边，抱着我，我无能为力。”最后，她试图把所有注意力集中在移动一只脚上，她设法轻微摆动 - 当一名护士将手放在上面时，感到惊讶的缓解。然而，在她再次移动之前，护士已经放手了。她总共试了三次，结果都是一样的。“对我来说，知道这是沟通的唯一途径并且无法正常工作，这让我非常沮丧。”

在外科医生结束工作后，Penner的痛苦应该已经结束。但是当神经肌肉阻滞剂开始磨损时，她开始用舌头绕着喉咙插入管子;她想，这是一种向工作人员发出她清醒的信号。

不幸的是，工作人员误解了她在沟通方面的尝试，并开始过早地撤回管子，然后麻痹剂已经褪色到足以使她的肺部能够自行操作。“所以在这里，我躺在桌子上，他带走了我的生命支持，我的氧气，我无法呼吸，”Penner说。她以为她会死。

在这一点上，手术室开始感觉更加遥远，因为她觉得她的心灵在一种身体外的体验中逃脱。作为一个坚定的基督徒，她说她觉得上帝与她在一起。只是在工作人员恢复供氧后，她才回到手术室，醒来，哭了。那种痛苦，恐惧，绝对的无助感，至今仍然存在。“很难坐在家里，看着所有的邻居早上赶出家门，跳上车，上班，我做不到。”

世界各地的各种项目都试图记录像Penner这样的经历，但西雅图华盛顿大学的麻醉意识登记处提供了一些最详细的分析。该公司成立于2007年，目前已收集了340多份报告 - 大部分来自北美 - 尽管这些报道都是保密的，但一些细节已经公布，并且它们的内容也很有启发性。

几乎所有患者都表示他们在全身麻醉下听到了声音或其他声音(患者的眼睛通常在手术期间闭合，因此视觉经验往往不太常见)。“我听到了音乐的类型，并试图找出我的外科医生选择的原因，”一位病人告诉登记处。“我听到周围有几个声音，”另一个报道。“他们似乎很恐慌。我听说他们说他们失去了我。“正如您所料，绝大多数帐户 - 超过70% - 也包含痛苦的报告。“我感觉到四个切口的刺痛和灼热感，就像用锋利的刀切割手指一样，”一个人写道。“然后灼热，难以忍受的痛苦。”

“有两个部分我记得很清楚，”一位专利写道，他的股骨上有一个大洞。“我听到了钻头，感觉到疼痛，感觉到振动一直到我的臀部。接下来的部分是我的腿部运动和“钉子”的冲击。“他说，疼痛”不像我想象的那样“。然而，许多人发现最令人痛苦的是肌肉阻滞剂的瘫痪效果。一方面，它会产生你没有呼吸的感觉 - 一位患者形容为“太难以忍受”。

然后是无助。另一名患者指出：“我在脑海中尖叫着，'他们不知道我醒了，睁开眼睛发出信号'。”更糟糕的是，所有这些恐慌都可能因为缺乏理解为什么他们清醒但无法移动而更加复杂。华盛顿大学的克里斯托弗肯特说：“他们没有参考点可以解释为什么会发生这种情况。”他与人合着了关于这些说法的论文。他说，结果是许多患者担心自己快要死了。“那些是麻醉经历中最糟糕的。麻醉意识发生的频率估计取决于所使用的方法，但那些依赖患者报告的人往往认为这种情况非常罕见。

最大和最彻底的调查之一是英国和爱尔兰麻醉师协会开展的第五次国家审计项目，其中英国和爱尔兰的每家公立医院都必须报告任何一年的意识事件。2014年发表的结果发现，19,000名接受麻醉的患者总体患病率仅为1。如果麻醉包括瘫痪药物(这是预料之中的话)，这个数字更高 - 约为8,000分之一 - 因为它们可以防止患者在麻痹之前发现问题，因为它为时已晚。

这些低数字令人欣慰。正如媒体当时报道的那样，你在手术过程中死亡的可能性比在手术过程中意识到的更多，这证实了许多医生怀疑这是一种非常遥远的风险。不幸的是，这些数字可能被低估了，正如奥多尔在伦敦圣乔治医院向我解释的那样。一方面，国家审计项目依靠患者自己直接向医院报告 - 但许多人可能感到不能或不愿意挺身而出，而宁愿只把经验放在他们身后

还有药物本身的遗忘效应。“麻醉药会破坏你编码记忆的能力，”奥多尔说。“你给予消除记忆的剂量低于你需要消除意识的剂量。因此，在意识消失之前记忆力会很好。“这表明在手术过程中会有更多的人意识到这一点，但事后他们根本无法记住它。

为了研究这种现象，研究人员正在使用他们所谓的孤立前臂技术。在麻醉诱导期间，工作人员在患者的上臂周围放置一个袖带，延迟神经肌肉药物通过手臂。这意味着，在短时间内，患者仍然能够移动他们的手。因此，一名工作人员可以要求他们在回答两个问题时挤压他们的手：他们是否仍然知道，如果是，他们是否感到任何痛苦。

在迄今为止规模最大的此类研究中，威斯康星大学麦迪逊分校的Robert Sanders最近与美国，欧洲和新西兰六家医院的同事合作。在所研究的260名患者中，4.6%回答了实验者关于意识的第一个问题。这比国家审计项目中记录的记忆意识事件的发生率高出数百倍。大约四分之一的患者用手挤压做出反应 - 整个组为1.9% - 同时也报告了实验者第二个问题的疼痛感。

桑德斯说，没有证据表明患者在孤立的前臂实验中做出反应，但未能记住以后的经历，继续发展创伤后应激障碍或其他心理问题，如唐娜彭纳。如果没有这些长期后果，你可能会得出这样的结论：暂时的意识是不幸的，但却是令人不悦的。

然而，这项研究确实让他感到不安，因此他进行了一项调查，以收集公众对此事的看法。意见好坏参半。桑德斯说：“大多数人并不认为只有健忘症就足够了 - 但是一个令人惊讶的大多数人认为，只要你不记得这件事，那就没关系。”“我的观点是，患者期望失去知觉，作为一名研究人员，想要了解其中的机制，同时也是希望提供高质量护理并满足患者期望的临床医生，我们有责任 - 了解这种平衡，并找出这些事件的真实率和真实影响，无论它们是否有任何影响，以及我们如何限制它们。“

鉴于绝大多数患者将在没有创伤记忆的情况下从全身麻醉中出现，因此存在麻醉意识报告(包括这一报告)在手术前不必要地增加焦虑的危险。在最糟糕的情况下，这些担忧甚至可能阻止某人进行必要的医疗程序。当然，像桑德斯这样的麻醉师强调，明确回忆的风险很小，但如果你感到焦虑，你应该和医院工作人员讨论你的担忧。

但是，有一些强有力的论据可以让这种现象更广为人知。例如，正如华盛顿大学登记处的报告显示，一些患者的痛苦因他们对所发生的事情缺乏了解而被放大。他们认为他们的意识是他们死亡的标志。也许如果他们事先知道风险，那恐慌可能已经缓和了。更好地了解麻醉意识也可以帮助医务人员处理经历过这种创伤的患者。包括Penner在内的许多人都认为他们的帐户被医疗专业人员误解或被解雇。

例如，华盛顿的登记处发现，75%报告认知的人对医务人员的反应不满意，51%的人说麻醉师和外科医生都没有对他们的经历表示同情。总体而言，只有10%的人接受了道歉，只有15%的人被转介进行咨询，以帮助他们应对创伤。彭纳说，她医院的许多工作人员似乎对她的创伤感到十分困惑。她说，当她走过来时，她试图向护士解释发生在她身上的事情，但她们只是默默地站着。

“我永远不会忘记他们的表情 - 就像他们感到震惊一样。”她把这归结为缺乏教育和对这种现象的理解。“他们不知道如何处理这种情况。”

Penner在创伤后的几年里获得了力量，现在正试图解决这个问题。她正在与加拿大的大学合作，向医生宣传麻醉意识的风险以及治疗患者的最佳方法。“我希望他们做好准备，因为当出现问题时，你需要知道你将如何对病人作出反应，因为这对患者的康复过程至关重要。”

然而，最终目标是首先防止这些创伤经历的发生，使用孤立的前臂技术进行研究有助于确定确保无意识的最佳程序。桑德斯说：“可能有特定的药物组合可以产生正确的麻醉混合物，使人们更好地隔离外部感觉世界。”

随着我们对麻醉状态的理解加深，我们甚至有可能在手术过程中将基本的无意识反应转化为我们的优势。某些形式的医学催眠已被发现对患者在对照临床试验中的经验产生实际影响 - 麻醉状态可能是将其付诸实践的最佳时机。

虽然当人们全身麻醉时，大脑中的广泛信号似乎受到损害，但有证据表明某些区域 - 包括听觉皮层 - 仍保持反应，这表明医务人员可能能够提供建议和鼓励，而患者无意识，减少手术后的疼痛。

调查这种可能性的研究很少，但德国耶拿大学医院的Jenny Rosendahl和她的同事们试图收集到目前为止的所有证据。他们的荟萃分析显示患者术后恶心和呕吐的评分略有改善，但术后使用吗啡较少。

很明显，没有人建议你让患者充分意识到，但也许有一天，更多的麻醉师将能够利用大脑吸收手术台信息的能力。令人兴奋的是，我们在这个神秘的暮光区听到的话语可能对我们的康复产生持久的影响。