医保药师、药店实行积分制管理，记分超过6分约谈、警告

发布日期：2018-11-14 浏览次数：100

医保药师、药店实行积分制管理，记分超过6分约谈、警告，记分超过9分中止相关协议1-3个月，满12分或两次超过9分解除相关协议。

11月12日，嘉兴市社会保障事务中心印发了《嘉兴市本级基本医疗保险定点零售药店药师协议管理细则(试行)》和《嘉兴市本级基本医疗保险定点零售药店积分制管理办法(试行)》的通知(以下简称通知)，对医保药师、药店进行积分制管理。

医保药师积分制管理

对于医保药师积分周期，通知指出，积分周期为一个自然年度，积分最高不超过12分，一个积分周期期满后，积分清零。

对于医保药师积分处理：

1.积分周期内积分达到6分至8分的，由市社会保障事务中心(以下简称市“市社保事务中心”)，会同定点药店对该药师进行约谈、警示;

2.积分周期内积分达到9分至11分的，市社保事务中心可中止《医保药师服务协议》1-3个月;

3.积分周期内积分达到12分的或连续两个积分周期内积分达到9分以上的，市社保事务中心取消该药师解除《医保药师服务协议》;涉及违法犯罪、取消《医保药师服务协议》达到两次或违规金额超过20万元的，市社保事务中心注销该医保药师服务编码;

4.暂停《医保药师服务协议》后申请恢复的，应当在暂停期满前10个工作日内，由药师本人向市社保事务中心提交恢复履行《医保药师服务协议》的申请书及整改报告，并附上所在定点药店的意见。市社保事务中心应在收到上述材料后10个工作日内作出是否同意恢复履行《医保药师服务协议》的决定;逾期不提出申请的视作自动放弃，直至《医保药师服务协议》期满;

5.医保药师因积分周期内达到12分或连续两个积分周期内积分达到9分以上，被取消《医保药师服务协议》的，市社保事务中心自解除协议之日起两年内不再接受该药师重新签订《医保药师服务协议》的申请;医保药师因违规而被行政处罚被取消《医保药师服务协议》的，市社保事务中心自取消协议之日起五年内不再接受该药师重新签订《医保药师服务协议》的申请;

6.医保药师因违规被注销医保药师服务编码的，市社保事务中心应取消《医保药师服务协议》，并不再与其签订《医保药师服务协议》。

记分标准

(一)医保药师有下列违规行为之一的，计12分：

1.不配合检查或在检查中弄虚作假的;

2.存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的;

3.将非类药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品和医疗材疗给予刷卡结算，骗取医保基金支出的;

4.通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的;

5.在药品经营管理中因存在违法行为被药监等行政部门处罚，并被吊销执业许可证的;

6.收集、滞留参保人员社会保障•市民卡的;

7.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的;

8.超量配药、药品比对存在差错、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失，一年内查实五次或违规金额累计≥5000元的;

9.无外配处方配售处方药造成基金损失的，一年查实两次或违规累计金额≥3000元的。

(二)医保药师有下列违规行为之一的，每次记6分：

1.明知被他人冒名弄虚作假，却不举报的;

2.未进行证卡核实，导致人卡不符造成医疗保险基金损失的;

3.对外配处方未审核或审核不到位导致基金不规范支出的;

4.将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的;

5.超量售药、药品比对存在差错、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失，一年内查实三次或违规金额累计≥3000元，<5000元的;

6.无外配处方配售处方药或其他违反医疗保险规定，造成基金损失，一年内查实一次或违规金额累计≥1000元，<3000元的。

(三)医保药师有下列违规行为之一的，每次记3分：

1.超量售药、药品比对存在差错、超药品目录限制范围售药等造成医保基金损失，一年内查实三次或违规金额累计≥1000元，<3000元的;

2.无外配处方配售处方药，造成基金损失，一年内查实一次违规金额<1000元的。

(四)医保药师有下列违规行为之一的，每次记2分：

1.双轨制药品登记销售信息登记不全，导致医保基金无法追溯的，每发生一例计1次;

2.超量配药、药品比对存在差错、超药品目录限制范围售药等，造成基金损失，一年查实金额累计<1000元的;

3.工作不到位，造成参保人有效投诉的;

4.其他违反医疗保险规定，造成基金损失的行为，违规金额累计<1000元的。

(五)医保药师有下列违规行为之一的，每次记1分：

1.营业时间被查未在岗的;

2.药品比对存在差错，未造成基金损失的;

3.药品未按条形码输入或现金销售未打印小票的;

4.其他违反医疗保险规定，但未造成医保基金损失行为的。

医保药店积分制管理

对于医保药店积分周期，通知指出，积分周期为一年度，与《医保服务协议》年度一致，积分最高不超过12分，一个积分周期期满后，积分清零。

对于医保药店积分处理，在一个积分周期内，根据积分分别给予警告、限期整改、暂停、取消医保服务协议等处理，并对定点药店负责人和相关管理人员、从业人员进行约谈和教育。定点药店可以在10个工作日内对积分处理提出申诉意见，并提供必要的举证材料。

1.积分周期内首次发现违规行为，情节轻微的，予以警告;

2.积分周期内积分达到6分(含6分)的，列为诚信重点管理对象，予以警告并责令限期整改，暂停医保服务协议1个月，并予以通报;

3.积分周期内积分达到6分以上(含6分)10分以下(不含10分)的，责令限期整改，每增加1分，暂停医保服务协议时间延长1个月，并予以通报;

4.积分周期内积分达到10分的，暂停医保服务协议6个月，增加1分，暂停医保服务协议时间延长2个月，列入末位淘汰，并予以通报;暂停期满经申请验收合格后方可恢复《医保服务协议》;

5.积分周期内积分达到12分或者连续两个积分周期积分达到10分及以上的，取消《医保服务协议》，并予以通报，两年内不予受理以相同法人名义登记的定点药店《医保服务协议》申请;

6.药品连锁经营企业所属定点药店(直营店和连锁店)作为独立单位单独记分。一个积分周期内，同一个医药连锁经营企业所属定点药店积分≥6分的门店达到总数的20%、不足30%的，暂停一年受理该药品连锁经营企业新增《医保服务协议》申请，责令限期整改;积分≥6分的门店达到总数的30%的，在暂停受理新增《医保服务协议》申请的同时，责令其所属所有定点药店限期整改，并暂停医保服务协议1个月。

记分标准

(一)发现以下违规行为之一的，记12分：

1.不配合检查或在检查中弄虚作假的;

2.未保存刷卡结算处及门店出入口监控影像资料，或抽调时发现资料不全或者资料无效的(可有效证明不可抗力的情形除外);

3.通过空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出的;

4.非类药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品和医疗材料给予刷卡结算，骗取医保基金支出的;

5.通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取医保基金支出的;

6.私自外拉医保网络及刷卡器具的;

7.在药品经营管理中因存在违法行为被药监等行政部门处罚，并被吊销营业执照或取消经营资格的;

8.收集、囤留参保人员社会保障•市民卡的;

9.无处方配售处方药，累计金额≥3000元的;

10.存在其他严重违反医保基金管理规定行为的。